GENERALITĂȚI

Chirurgia bariatrică constituie o opțiune terapeutică sigură și eficientă pentru pacienții diagnosticați cu  obezitate severă și pentru cei diagnosticați cu obezitate moderată, dar care asociază alte patologii cu importanță majoră în diminuarea calității vieții. Aceste proceduri sunt recunoscute pentru modificările ulterioare de tip metabolic/hormonal cu rol major în reglarea apetitului. De asemenea, deține un rol esențial  în rezolvarea afecțiunilor care pot apărea consecutiv obezității.

Evaluarea stării nutriționale de către un medic nutriționist este recomandată atât înainte de intervenția chirurgicală bariatrică, ca parte a unui plan de tratament al obezității, cât și post intervenție chirurgicală, de preferat pe o perioadă nedeterminată, până la atingerea greutății ideale. Totodată, controlul nutrițional este recomandat și în perioada de menținere a greutății ideale. Rezultatele concludente ale chirurgiei bariatrice includ sau rezolvarea stărilor comorbideasociate, reducerea riscului de boli cronice și îmbunătățirea calității vieții. Conform ghidurilor, atingerea greutății ideale trebuie să fie un rezultat al programului alimentar pe perioada nedeterminată, în niciun caz rezultat al chirurgiei bariatrice. 

Media scăderii ponderale ca urmare a intervenției chirurgicale bariatrice este de 20 până la 30% din greutatea inițială sau o pierdere de 50 până la 60% din excesul de greutate. Recâștigarea în greutate postchirurgie, fără un plan nutrițional bine pus la punct și fără optimizarea stilului de viață este considerată normală și așteptată și apare cel mai adesea în anii 2-6 după operație. Abordarea nutrițională este imperios necesară. 

Înainte de a aborda sfera chirurgiei bariatrice, fiecare pacient ar trebui să cunoască recomandările terapeutice pentru optimizarea corectă a scăderii ponderale. Aceasta clasificare depinde de IMC, care poate fi calculat folosind calculatorul special.

TRATAMENTUL SUPRAPONDEREI SI AL OBEZITĂȚII ÎN FUNCȚIE DE IMC 

IMC= 25-26.9 kg/m²  plus comorbiditati prezente

• - Este necesara abordarea unui medic nutritionist in vederea optimizarii stilului de viata si modificarea comportamentului alimentar
• - Nu se ia în considerare farmacoterapia (medicatia) sau interventia chirurgicala 

IMC= 27-29.9 kg/m² plus comorbiditati prezente

• -Este necesara abordarea unui medic nutritionist in vederea optimizarii stilului de viata si modificarea comportamentului alimentar
• -În cazuri speciale, farmacoterapia poate fi o alternativă
• -Nu se practică chirurgia bariatrică

IMC= 30-34.9 kg/m² (obezitate de gradul 1)

• -Este imperios necesara abordarea unui medic nutritionist in vederea optimizarii stilului de viata si modificarea comportamentului alimentar
• -Este necesara farmacoterapia de cele mai multe ori in functie si de prezenta sau absenta diagnosticelor alternative
• -Chirurgia bariatrică nu este o alternativă terapeutică

IMC= 35-39.9 kg/m² (obezitate de gradul 2)

• -Este imperios necesara abordarea unui medic nutritionist in vederea optimizarii stilului de viata si modificarea comportamentului alimentar
• -Este necesara farmacoterapia
• -Chirurgia bariatrică se ia în considerare numai în prezența comorbidităților asociate obezității

IMC>40 kg/m² (obezitate de gradul 3 sau obezitate morbidă)

• -Modificarea stilului de viata
• -Farmacoterapie
• -Chirurgie bariatrică

• DE CE SE PRACTICĂ CHIRURGIA BARIATRICĂ ÎN RÂNDUL PACIENȚILOR CU OBEZITATE?
• Se cunoaște că obezitatea ca boală a secolului, este complex, care la bază însușește o multitudine de factori. Credința comună că oamenii pot lua o decizie simplă, și anume „să mănânce mai puțin și să se miște mai mult” este percepută de cele mai multe ori într-un mod incorect și, de departe, nu este susținută de literature medicală. Chirurgia bariatrică este cea mai eficientă opțiune de tratament disponibilă în momentul actual pentru obezitate. 
• Deși chirurgia bariatrică este un tratament eficient, nu este adecvată pentru toți pacienții cu obezitate. Ar trebui considerate o alternativă de tratament pentru obezitate, nu un înlocuitor. Tratamentul pentru obezitate, inclusiv chirurgia bariatrică, are mai mult succes atunci când o echipă medical complexă evaluează, tratează, monitorizează și evaluează subiecții atât înainte, cât și după operație. Chirurgia bariatrică este o abordare cunoscută atât pentru pierderea în greutate, cât și pentru tratamentul complicațiilor obezității. Cu toate acestea, nu toți pacienții se califică pentru o astfel de procedură. Există anumite criterii recomandate de ghidurile medicale internaționale.

Care sunt categoriile de pacienți cărora li se recomandă  chirurgia bariatrică?

1. Indicele de masă corporală (IMC este o măsură a greutății în raport cu înălțimea lor) praguri de:
2.  IMC> 40 kg /m².
3.  IMC între 35 și 40 în asociere cu anumite afecțiuni legate secundare obezității, precum  diabetul de tip 2, hipertensiunea arterială, sindromul de apnee în somn hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, boală coronariană, AVC în antecedente (dar nu mai puțin de 6 luni, steatoza hepatică non-alcoolică, stetohepatita, incontinența urinară, boala de reflux gastroesofagian, astmul etc.)
4. Nu există cauze endocrine de obezitate (hipotiroidism, sindrom ovarelor polichistice, insulinom).
5. Există un risc operativ acceptabil (procedura nu pune starea de sănătate a pacientului în pericol).
6. Pacientul înțelege operația și riscurile acesteia.
7. Pacientul nu are dependență de droguri sau alcool.
8. Pacientul nu are condiții psihiatrice necontrolate prin medicație.
9. Pacientul a avut încercări eșuate de scădere în greutate (diete și alte opțiuni de scădere în greutate). 

CE CATEGORIE DE PACIENȚI NU CANDIDEAZĂ?

Criteriile de excludere sunt clasificate ca absolute sau relative și sunt prezentate mai jos. Evaluarea trebuie să fie realizată de către o echipă de specialiști.

1. IMC mai mic de 35 kg /m²
2. Vârsta mai mica de  18 ani sau mai mare de  65 de ani
3.  Stilul de viață și / sau tratamentele medicale pentru obezitate nu au fost luate în considerare sau optimizate corespunzător
4. Afecțiune medical asociată care contraindică intervenția chirurgicală
5. Afecțiuni genetice precum sindromul Prader-Willi
6. Diagnosticul active-precum cancerul sau sub tratament (chimioterapie, radioterapie sau hormonoterapie)
7. Absența unui acces chirurgical sigur din cauza unor afecțiuni associate, spre exemplu- boală intestinală (Boala Chron sau colită ulcerativă), chirurgie abdominală extinsă, aderen e multiple, gastrectomie) sau anatomie anormală.
8. Probleme de sănătate mintală semnificative clinic, care pot include tulburări de personalitate, tulburări de acomportament alimentar, alcool sau abuz de substanțe, depresie netratată, psihoză, intenții de sinucidere și spitalizări psihiatrice recente.

1.  Fumatul și obezitatea cresc riscul cardiovascular. Tuturor pacienților li se recomandă  să renunțe la fumat timp de cel puțin 8 săptămâni înainte de operație. Ulterior renunțarea definitivă constituie un pas în plus în optimizarea pe termen lung a calității vieții.
2. Greutate țintă postoperatorie clar nerealistă (Imposibilitatea schimbării odată cu educația nutrițională)
3.  Așteptări nerealiste cu privire la conduita chirurgicală 
4.  Istoric medical semnificativ de aderență scăzută la schimbare, intervenție medicală și / sau de sănătate mintală
5. Sarcina și alăptarea sau în aproximativ 2 ani de la tratamentul chirurgical potential.

RECOMANDARI GENERALE PREOPERATOR

Exista anumite recomandari nutritionale privind alimentatia inainte de chirurgia bariatrica.  

Ce tip de deficit vitaminic ar trebui să fie vizate înainte de intervenția chirurgicală bariatrică? 

O evaluare nutrițională și bazată pe vitamine (albumină, hemoglobină, feritină și coeficient de saturație a transferinei, calciu seric, 25-hidoxi vitamina D, vitamine B1, B9, B12) și corectarea posibilelor deficiențe nutriționale sunt indicate înainte de o operație , indiferent de tipul de intervenție chirurgicală planificată.

• 1. Mese echilibrate cu porții mici.

• 2. Urmați o dietă săracă în calorii, grăsimi și dulciuri ( nu mai mult de 15 g).
• 3. A se monitoriza o evidență zilnică prin realizarea unui jurmal alimentar porții alimentare și a aport de calorii și nutrienți esențiali (carbohidrați, protein și lipide).
• 4. Interval lung al meselor, prin masticații frecvente (aprox. 20).
• 5. A se evita orezul, pâinea, legumele crude și fructele proaspete, precum și carnea care nu poate fi  ușor masticată, cum ar fi carnea de porc și friptura. Carnea macinată este de obicei mai bine tolerată.
• 6. Nu se folosesc paie, nu se consumă băuturi carbogazoase. Introducerea 
• 7. Evitarea zahărului, alimentelor și băuturilor care conțin zaharuri, dulciurilor concentrate și sucurilor din fructe.
• 8. Identifică intensitatea foamei și oprește-te înainte de a fi sătul.
• 9. Evită consumul lichidelor (apa) în timpul mesei
• 10. Așteaptă 30 minute postprandial pentru a consuma apă.

 

RISCURI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Simptomele gastrointestinale sunt destul de frecvente după intervenția chirurgicală bariatrică, deși cele mai multe dintre acestea pot fi gestionate eficient cu un tratament nutrițional adecvat.

• 1. Diareea este raportată  până la 40% dintre pacienți după o intervenție chirurgicală bariatrică
• 2. Deshidratarea- A se consuma cantități suficiente de lichide pentru a menține o hidratare adecvată . Separați lichidele de solide; se recomandă abținența de la apă 15 minute înainte de masă și  30 de minute după masă. Evitați băuturile carbogazoase. Mai mult de 1500 ml/zi
• 3. Prevenirea deficitelor nutriționale- Mănâncă o cantitate adecvată de proteine, suplimente alimentare administrate sub îndrumarea unui medic nutritionist
• 4. Greața și vărsăturile- mese regulate cu alimente în cantități reduse, iar în caz de vărsături persistente se recomandă administrarea de tiamină, monitorizarea regulate a electroloților serici și a stării de hidratare
• 5. Intoleranță alimentară- Educarea nutrițională a pacientului și creșterea gradului de conștientizare a fenomenului
• 6. Respectați recomandările nutriționale după operație

SINDROMUL DUMPING

Sindromul de dumping poate apărea după o intervenție chirurgicală bariatrică pentru proceduri combinate sau malabsorptive, deoarece alimentele intră acum direct în intestinul subțire, ocolind stomacul. Nu apare niciodată în cazul  secundar procedurilor restrictive.Simptomele timpurii (aproximativ 30 de minute după masă) apar atunci când alimentele și lichidele trec într-un mod mult prea rapid în intestinul subțire. Acestea pot include greață, vărsături, dureri sau crampe abdominale, diaree, senzații de plenitudine sau balonare sau ritm cardiac crescut secundar deshidratării. Simptomele tardive (1 până la 3 ore după masă) apar atunci când există modificări ale cantității de insulină secretată și nivelului glicemic (hipoglicemie reactivă). Acestea pot include, de asemenea, înroșirea feței sau transpirația, nevoia intensă de a vă întinde, senzația de slăbiciune sau amețeli, senzația de nervozitate sau tremurături sau scăderea tensiunii arteriale.

DE CE UNII PACIENTI REACUMULEAZA KILOGRAMELE PIERDUTE IN URMA CHIRURGIEI BARIATRICE?

Există mai mulți factori care pot contribui la recâștigarea ponderală. Este important să fie urmată alimentația corectă, activitatea fizică, modificarea comportamentului și intervențiile medicale și să se ofere pacienților o monitorizare și un sprijin permanent. Pe de altă parte, persistența situațiilor stresante, incidente neplăcute, momente inconfortabile. creeaza o avalanșă a emoțiilor persoanei în cauză, având ca rezultat reîntoarcerea la vechile obiceiuri alimentare. Privind către această perspectivă, pacientul uită adevăratul scop al acestei "călătorii" și revine în timp la punctul zero. În această etapă culminantă și extrem de importantă, prin intermediul psihoterapiei, restabilirea situației poate avea un viitor traseu medical benefic, astfel, prognosticul se poate îmbunătăți. 

1. Comportamentul și autocontrolul- depresie, anxietate, pierderea suportului motivational. Este nevoie de intervenția unui psihoterapeut și de psiho-nutriție
2. Alimentație inadecvată
3. Creșterea aportului caloric
4. Alimentelor bogate în calorii
5.  Frecvența crescută a consumului: de 6 sau mai multe ori pe zi: model de pășunat al aportului
6. Consumul de băuturi calorice peste obiectivul zilnic total de calorii
7. Consumul de băuturi carbogazoase - poate contribui la scăderea sațietății în timp
8. Consumul de lichide în decurs de 30 de minute de la o masă solidă sau o gustare
9. Modificări secundare intervenției-rare (scăderea ratei metabolice, fistulă gastro-gastrică)
10. Comoprtament sedentar 

CONCLUZII

1. Optimizarea stilului de viață pe termen lung este esențială în scăderea ponderală.
2. Monitorizarea pacientului este permanentă sub îndrumarea echipei medicale și chirurgicale.
3. Chirurgia bariatrică nu este o alternativă a schimbării stilului de viață.
4. Autoccontrolul este esențial.
5. Psiho-nutriția intervine în schimbarea comportamentelor alimentare în toate cazurile de obezitate.

Dr. Denisa Boștină

www.dennutrition.blog